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《廣州市長期護理保險試行辦法》政策解讀

  • 2019-07-26 16:34:37
  • 來源: 市醫療保障局
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經市足彩外圍莊家,做膽是什么意思,紅足一世足球同意,我局與市財政局、市民政局、市衛健委聯合印發《廣州市長期護理保險試行辦法》(穗醫保規字〔2019〕8號,下稱《辦法》)。自2019年8月1日起實施。

一、實施政策背景

建立長期護理保險制度,是貫徹落實黨的十九大精神、提高保障和改善民生水平的重要體現,也是積極應對人口老齡化進程、更好保障老年人權益的重要舉措。按照國家開展長期護理保險制度試點的工作部署,廣州市成為全國首批試點城市,自2017年8月1日起正式試點實施長期護理保險制度,將職工醫保參保人員納入保障范圍,為符合條件的長期失能參保人員提供基本生活照料和醫療護理服務保障。

二、修訂后的政策內容

修訂后的《辦法》共27條,主要內容包括:

(一)保障范圍:參加職工社會醫療保險并正常享受職工社會醫療保險待遇的參保人員,由市醫療保險經辦機構為其建立長期護理保險參保關系。

(二)享受待遇條件:按照《辦法》第七條規定,參保人員因年老、疾病、傷殘等原因,生活完全不能自理已達或預期將達六個月以上、病情基本穩定的,按日常生活活動能力評定量表評定不高于60分(含60分)的,可申請長期護理需求鑒定評估(以下簡稱長護評估)。經長護評估符合規定情形的,按規定享受長護險基本生活照料待遇、醫療護理待遇。

長護評估程序包括:

1.提出申請。參保人員在長護定點機構辦理登記入住或辦理居家建床手續后,提交相關材料向長護定點機構提出申請。

2.機構初評。由長護定點機構組建評估小組進行初步評估,再向市醫療保險經辦機構申報。經初評不符合條件的,長護定點機構應告知申請人或其親屬、代理人。

3.現場評估。由市醫療保險經辦機構組織評估專家進行現場評估,提出鑒定評估意見。

4.結果公示。經市醫療保險經辦機構評估,將評估結果在市醫療保障行政部門網站及申請人所在的長護定點機構內公示,公示期7日。

在公示期內,申請人或長護定點機構等對評估結果有異議的,可向市醫療保險經辦機構提出書面復核申請。

5.結果告知。經公示無異議的,由市醫療保險經辦機構自長護定點機構網上申報之日起30個工作日內將長護評估結果通知長護定點機構及申請人。

6.復查評估。申請人自收到長護評估結果之日起15日內有異議的,可以通過原申請渠道申請復查評估。復查評估的程序及期限等按照前款有關規定執行。

不予受理或不予長護評估的情形包括:

1.患有急需治療的各種危重疾病,病情不穩定的;

2.患有重度精神類疾病的;

3.距上次不通過長護評估結果作出之日起不足半年,且參保人員病情及日常生活活動能力無明顯變化的。

(三)待遇支付及標準:長期護理保險服務項目分為基本生活照料服務和醫療護理服務兩大類別,具體項目按《廣州市長期護理保險基本生活照料服務項目》《廣州市長期護理保險醫療護理服務項目》執行。

基本生活照料費用及經核定的醫療護理費用,不設起付線,由長期護理保險基金按以下規定支付:

1.入住長護定點機構享受長期護理保險的(以下簡稱機構護理),按75%的比例支付;居家建床接受長護定點機構服務的(以下簡稱居家護理),按90%的比例支付。

2.對基本生活照料費用按相應的支付比例支付,納入支付范圍的費用限額標準為:機構護理不高于每人每天120元(包括床位費,不高于每人每天35元),居家護理不高于每人每天115元。

3.對經核定的醫療護理費用按項目及相應支付比例支付,基金最高支付限額為每人每月1000元。

(四)經辦服務機制:市醫療保險經辦機構負責本市長期護理保險的經辦服務工作,負責本辦法涉及的長護評估工作。

市醫療保險經辦機構可按政府購買服務方式委托商業保險公司等第三方機構參與長護評估、待遇經辦工作及相關事務。

(五)監督機制:經辦機構、長護定點機構、第三方機構、參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取長期護理保險基金的,對負有責任的領導人員和直接責任人員依法給予處罰;責令退回騙取的費用;構成犯罪的,依法追究刑事責任。

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